cabecera_cop_cast  
-->
 
       

 Español (spanish formal Internacional) Català English (United Kingdom) Francais German 
Si no pot acudir als nostres centres, o necessita d'una ullera amb filtres especials de Palomar per millorar la visió, el contrast o eliminar la fotofòbia, li oferim la possibilitat d'efectuar una comanda de la mateixa, omplint el següent qüestionari. Un cop valorades totes les dades, ens posarem en contacte amb vostè.
      COMANDA ULLERES AMB FILTRES COP
logo_COP-2_300_trans-gris   

pedido_gafa_filtros

Nom pacient   Prescriptor

 
Telèfon:
Adreça electrònica:
Repetir l'adreça electrònica:

Lluny
A prop





Lluny i a prop ADDICIÓ

▬

 
EIX
CIL.
ESF.
   
 
 
UD


 
UE



     
DISTÀNCIA INTERPUPIL·LAR BINOCULAR (A) mm.
 
DISTÀNCIA NASOPUPIL·LAR UD (B) mm.
 
DISTÀNCIA NASOPUPIL·LAR UE (C) mm.
 
 
FILTRES COP


 
DESCRIPCIÓ MUNTURA
 
MODEL CALIBRE COLOR
 
Muntura triada COP
Muntura pròpia enviada

 
Documents / arxius adjunts

Adjuntar arxiu 1:

Adjuntar arxiu 2:

Adjuntar arxiu 3:

Adjuntar arxiu 4:

Observacions:


  



CONDICIONS DE LA COMANDA:
AL REALITZAR LA COMANDA ES FA RESPONSABLE DE QUE LES DADES APORTADES SIGUIN REALS, QUALSEVOL ERROR EN ELLES I CONSEQÜÈNCIES, SERAN RESPONSABILITAT SEVA, NO ADMETENT CAP RECLAMACIÓ PER AIXÒ.
LI PREGUEM REVISI AMB LA MÀXIMA ATENCIÓ TOTES LES DADES INTRODUÏDES PER NO GENERAR CAP ERROR.

AVIAT ENS POSAREM ÉS CONTACTE AMB VOSTÈ.
 

Uso de cookies

Utilizamos cookies para mejorar nuestro sitio web y su experiencia de uso. Las cookies utilizadas para el funcionamiento esencial del sitio ya se han establecido. Para saber que tipo de cookies utilizamos y como eliminarlas, ver el siguiente enlace.


Acepto las cookies de este sitio.