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INTEGRAL
VISIÓN  Y
AUDICIÓN

bv
Si no puede acudir a nuestros centros, o precisa de una gafa de prismas de Palomar para un paciente con hemianopsia homónima izquierda, le brindamos la posibilidad de efectuar un pedido de la misma, rellenando el siguiente cuestionario. Una vez valorados todos los datos, nos pondremos en contacto con usted.
PEDIDO GAFA CON PRISMAS ADOSADOS PALOMAR©
HEMIANOPSIA HOMÓNIMA IZQUIERDA(HHI)
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pedido_HHI2

Nombre paciente   Prescriptor

 
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EJE
CIL.
ESF.
   
 
 
OD


 
OI



     
DISTANCIA INTERPUPILAR BINOCULAR (A) mm.
 
DISTANCIA NASOPUPILAR OD (B) mm.
 
DISTANCIA NASOPUPILAR OI (C) mm.
 
 
DATOS MONTAJE
 
Deseo que los datos de montaje sean calculados por Centros Palomar
en función de la información aportada

 POTENCIA PRISMA ADOSADO OD   BT

 POTENCIA PRISMA ADOSADO OI    BN

 INICIO VÉRTICE PRISMA OD (D)          

 INICIO VÉRTICE PRISMA OI (E)           

 
DESCRIPCIÓN MONTURA
 
MODELO CALIBRE COLOR
 
Montura elegida COP
Montura propia enviada

 
Documentos / archivos adjuntos

Adjuntar archivo 1:

Adjuntar archivo 2:

Adjuntar archivo 3:

Adjuntar archivo 4:

Observaciones:


  



CONDICIONES DE PEDIDO:
AL REALIZAR EL PEDIDO SE RESPONSABILIZA DE QUE LOS DATOS APORTADOS SEAN REALES, CUALQUIER ERROR EN ELLOS Y CONSECUENCIAS, SERAN RESPONSABILIDAD SUYA, NO ADMITIENDO NINGUNA RECLAMACIÓN POR ELLO.
LE ROGAMOS REVISE CON LA MÁXIMA ATENCIÓN TODOS LOS DATOS INTRODUCIDOS PARA NO GENERAR NINGÚN ERROR.

EN BREVE NOS PONDREMOS ES CONTACTO CON USTED.
 

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