cabecera_cop_cast  
-->
 
       

 Español (spanish formal Internacional) Català English (United Kingdom) Francais German 
Si no pot acudir als nostres centres, o necessita d'una ullera de prismes de Palomar per a un pacient amb hemianòpsia homònima dreta, li oferim la possibilitat d'efectuar una comanda de la mateixa, omplint el següent qüestionari. Un cop valorades totes les dades, ens posarem en contacte amb vostè.
COMANDA ULLERES AMB PRISMES ADOSSATS PALOMAR©
HEMIANÒPSIA HOMÒNIMA DRETA(HHD)
logo_COP-2_300_trans-gris   

pedido_HHD2

Nom pacient   Prescriptor

 
Telèfon:
Adreça electrònica:
Repetir l'adreça electrònica:

Lluny
A prop

 
EIX
CIL.
ESF.
   
 
 
UD


 
UE



     
DISTÀNCIA INTERPUPIL·LAR BINOCULAR (A) mm.
 
DISTÀNCIA NASOPUPIL·LAR UD (B) mm.
 
DISTÀNCIA NASOPUPIL·LAR UE (C) mm.
 
 
DADES MUNTATGE
 
Desitjo que les dades de muntatge siguin calculades per Centros Palomar
en funció de la informació aportada.

 POTÈNCIA PRISMA ADOSSAT UD   BT

 POTÈNCIA PRISMA ADOSSAT UE    BN

 INICI VÈRTEX PRISMA UD (D)          

 INICI VÈRTEX PRISMA UE (E)           

 
DESCRIPCIÓ MUNTURA
 
MODEL CALIBRE COLOR
 
Muntura triada COP
Muntura pròpia enviada

 
Documents / arxius adjunts

Adjuntar arxiu 1:

Adjuntar arxiu 2:

Adjuntar arxiu 3:

Adjuntar arxiu 4:

Observacions:


  


 

Uso de cookies

Utilizamos cookies para mejorar nuestro sitio web y su experiencia de uso. Las cookies utilizadas para el funcionamiento esencial del sitio ya se han establecido. Para saber que tipo de cookies utilizamos y como eliminarlas, ver el siguiente enlace.


Acepto las cookies de este sitio.