cabecera_cop_cast  
-->
 
       

 Español (spanish formal Internacional) Català English (United Kingdom) Francais German 
Si no pot venir a visitar als nostres centres per estar lluny o ser de l'estranger, li oferim la possibilitat d'programar una teràpia visual ON LINE, en funció del seu problema visual, ompli el qüestionari i ens posarem en contacte amb vostè.

SOL·LICITUD PROGRAMA DE TERÀPIA VISUAL ON LINE
logo_COP-2_300_trans-gris   

Nom
   
Cognoms
   
Adreça
   
Ciutat
   
País
   
DNI / Passaport
   
Telèfon
   
E-mail
   
Repetir E-mail:
   
Data naixement
   
Problema visual:

Data inici (Indiqueu quan va començar el seu problema visual)
   
Tractaments efectuats:

 
Adjuntar informes

Adjuntar arxiu 1:

Adjuntar arxiu 2:

Adjuntar arxiu 3:

Adjuntar arxiu 4:

Observacions:


  


 

Uso de cookies

Utilizamos cookies para mejorar nuestro sitio web y su experiencia de uso. Las cookies utilizadas para el funcionamiento esencial del sitio ya se han establecido. Para saber que tipo de cookies utilizamos y como eliminarlas, ver el siguiente enlace.


Acepto las cookies de este sitio.